Diagnostiek bij Immuun-gemedieerde trombocytopenie (ITP)


Auteur: L.Porcelijn

Inventariserend laboratoriumonderzoek
Trombocyten immunofluorescentietesten
Monoclonal Antibody Immobilization of Platelet Antigens
Trombopoietine
Insturen van bloed
Literatuur
 

Inventariserend laboratoriumonderzoek

 

Verwachting bij ITP

Valkuil

Trombocyten aantal

< 100 x 109/L

Antistollingsmiddel kan pseudotrombocytopenie geven

Celtelling overage lijnen

Geen afwijkingen

 

Leukocyten differentiatie

normaal

Na infectie kan linksverschuiving van differentiatie optreden

Overige inventariserend onderzoek bij eerste bloedonderzoek

Glycoproteine specifieke autoantistof test

positief

 

Trombopoietine (Tpo)

Normaal tot licht verhoogd (zie onder)

 


Door het, in de loop van tientallen jaren, toenemen van de sensitiviteit van trombocyten auto-antistof detectie methoden is bekend geworden dat bij het merendeel van de patiënten met Immuun Trombocytopenie (ITP), auto-antistoffen tegen trombocyten onderliggend zijn aan het ziekte beeld.

Bij voorkeur wordt onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van antistoffen op de trombocyten (directe antistof test) van de patiënt omdat het aantonen van autoantistoffen in het plasma (indirecte antistof test) minder sensitief is. Voor jonge kinderen met een diepe trombocytopenie is een directe antistof test vaak niet mogelijk en wordt vooraf telefonisch overleg aanbevolen.

Een trombocyten auto-antistof onderzoek, aangevraagd ter ondersteuning van de diagnose ITP kan de volgende tests omvatten.


Trombocyten immunofluorescentietesten

 

Uitleg van de test

Directe plaatjes immunofluorescentietest (PIFT): de trombocyten van de patiënt met daaraan eventueel gebonden autoantistoffen worden geincubeerd met een fluorescent reagens (anti-humaanglobuline). Op de patiënten trombocyten worden eventueel gebonden autoantistoffen zichtbaar gemaakt met behulp van een fluorescentie gelabelde anti Ig-totaal, anti-IgG en anti-IgM conjugaten. Aflezen kan onder de microscoop of in de flowcytometer (FACS).

Indirecte plaatjes immunofluorescentietest (indirecte PIFT): donor trombocyten worden eerst geincubeerd met het serum van de patient, dan gewassen en geanalyseerd met fluorescent reagens (anti-humaanglobuline) of antistoffen gebonden zijn.

De PIFT heeft ongeveer 70% sensitiviteit maar (belangrijk) een lage specificiteit. De lage specificiteit komt met name omdat random antistoffen (o.a. immuuncomplexen) ook met hun Fc staart aan de IgG-Fc receptor type FcγRIIa op de trombocyt kunnen binden en een fout-positieve uitslag kunnen geven. Met behulp van een zure wassing kunnen autoantistoffen van de patiëntentrombocyten verwijderd en verzameld worden. Na neutralisatie dient dit ‘eluaat’ getest worden met donortrombocyten waarvan de IgG-Fc receptor type FcγRIIa onwerkzaam gemaakt is door fixatie; alleen als er antistoffen in het eluaat in deze test aangetoond worden is een positief signaal van de directe PIFT als indicatie voor de aanwezigheid van gebonden autoantistoffen te beschouwen.

Valkuil

Door aspecifieke antistofbinding (b.v. binding van immuuncomplexen aan FcγRII) aan de trombocyten is deze test minder specifiek De sensitiviteit is ongeveer 70%.

Voor het verrichten van een directe PIFT is er wel een minimum aantal patiënten trombocyten nodig. Bij een trombocyten aantal < 20 x 109/L is, voor bloedafname, telefonisch overleg aangeraden.


Monoclonal Antibody Immobilization of Platelet Antigens

Uitleg van de test

De directe MAIPA (monoklonale antistof-gebaseerde immobilisatie van plaatjes antigenen assay) is test waarbij voor een aantal glycoproteinen geanalyseerd wordt of deze beladen zijn met autoantistoffen. Auto-antistoffen zijn over het algemeen gericht tegen de trombocyten glycoproteinen (GP) IIb/IIIa, Ib/IX en V. In de directe MAIPA kan, door isolatie van deze glycoproteinen van de trombocyten van de patiënt, met behulp van monoklonale antistoffen, de specifieke auto-antistof binding worden beoordeeld..

Deze techniek is voor autoantistoffen specifieker dan de PIFT.

Valkuil

De sensitiviteit is ongeveer 85%.

De MAIPA wordt routinematig met een anti IgG conjugaat verricht. Antistoffen van de IgM en (zeldzame) IgA klasse worden hiermee niet aangetoond.

Voor het verrichten van een directe MAIPA is er wel een minimum aantal patiënten trombocyten nodig. Bij een trombocyten aantal < 20 x 109/L is, voor bloedafname, telefonisch overleg aangeraden.


Trombopoietine

Met behulp van een plasma Trombopoietine (Tpo) bepaling kan onderscheid gemaakt worden tussen een trombocytopenie door een verminderde aanmaak of een verhoogde afbraak van trombocyten. 

Achtergrond

Tpo is een hematopoietische groeifactor die de aanmaak van trombocyten stimuleert. Het wordt vrij constant in de lever aangemaakt en via de bloedbaan getransporteerd naar het beenmerg, waar het de aanmaak van megakaryocyten (MK) uit stamcellen stimuleert. Het ongebonden Tpo in plasma bindt aan MPL (Tpo receptor) op MK en trombocyten. Bij een normale aanmaak van trombocyten kan Tpo voldoende aan MPL binden en blijft het vrije (ongebonden) Tpo gehalte in plasma normaal. Bij onvoldoende aanmaak van MK en trombocyten stijgt het vrije Tpo gehalte in plasma. Bij een verhoogde afbraak kan het Tpo toch nog voldoende aan trombocyten en MK binden en is het vrije Tpo gehalte normaal tot licht verhoogd.

Tpo ELISA

Het plasma Tpo gehalte kan met een ELISA worden gemeten. Met behulp van monoclonale antistoffen wordt Tpo op de bodem van een microtiterplaat gebonden. Een andere gelabelde monoclonale antistof wordt dan gebruikt voor het aantonen van de hoeveelheid gebonden Tpo.

Valkuil

Doordat Tpo aan en in trombocyten zit, komt Tpo bij destructie van trombocyten vrij en stijgt het vrije Tpo gehalte. Daarom moet Tpo in plasma en niet in serum (gestold bloed) worden gemeten.

De interpretatie van de uitslag moet gerelateerd worden aan het ziektebeeld. Zo kan Tpo ondanks verminderde trombocyten aanmaak laag blijven door binding aan blasten in het perifere bloed en kan Tpo juist hoger worden bij nieuw gediagnosticeerde (acute) ITP door intravasale afbraak van trombocyten.


Referentiewaarden


Kinderen ouder dan 1 maand en volwassenen
 
Normaal 2-30 E/ml plasma (± 18-270 picogram/ml plasma)
Licht verhoogd: 31-60 E/ml plasma (± 279-540 picogram/ml plasma)
Verhoogd > 60 E/ml plasma (± > 540 picogram/ml plasma)
   
Neonaten  
Normaal/licht verhoogd 2-100 E/ml plasma (± 18-900 picogram/ml plasma)
Verhoogd > 100 E/ml plasma (± > 900 picogram/ml plasma)

Insturen van bloed

Insturen naar Sanquin voor onderzoek naar trombocyten autoantistoffen (dit is inclusief trombopoietine gehalte, aanvraagcode T924, formulier 5 of 10)
link naar sanquin
 

Insturen voor alleen Trombopoietine gehalte (aanvraagcode T023, formulier 5 of 10)


Literatuur

  1. McMillan R. Antiplatelet antibodies in chronic adult immune thrombocytopenic purpura: assays and epitopes. J Pediatr Hematol Oncol. 2003 Dec;25 Suppl 1:S57-61. Review.
  2. Porcelijn L, Oldert G, Huiskes E et al. De directe MAIPA voor het aantonen van autoantistoffen tegen trombocyten. Tijdschrift voor bloedtransfusie 2011 vol 4 (2): 76. Abstract.
  3. Folman CC, von dem Borne AE, Rensink IH, Gerritsen W, van der Schoot CE, de Haas M, Aarden L. Sensitive measurement of thrombopoietin by a monoclonal antibody based sandwich enzyme-linked immunosorbent assay. Thromb Haemost. 1997 Oct;78(4):1262-7.
  4. Porcelijn L, Folman CC, Bossers B, Huiskes E, Overbeeke MA, v d Schoot CE, de Haas M, von dem Borne AE. The diagnostic value of thrombopoietin level measurements in thrombocytopenia. Thromb Haemost. 1998 Jun;79(6):1101-5.
  5. Porcelijn L, Folman CC, de Haas M, Kanhai HH, Murphy MF, von dem Borne AE, Bussel JB. Fetal and neonatal thrombopoietin levels in alloimmune thrombocytopenia. Pediatr Res. 2002 Jul;52(1):105-8.
 

Laatste wijziging: 6 Nov 2012 - 14:59