Hemolytische ziekte pasgeborene


[datum 2012]

Auteur: M. de Haas


Inleiding

Men spreekt van Hemolytische Ziekte van de Foetus en Pasgeborene (HZFP) als de kinderlijke erytrocyten afgebroken worden door de IgG antistoffen afkomstig van de moeder. Er moet aan HZFP gedacht worden bij de geboorte van een neonaat met anemie en/ of een zich in de eerste levensdagen ontwikkelende icterus. Incidentie: 1) anti-D: ongeveer 1-3 neonaten per 1000 D-negatieve zwangere vrouwen, 2) HZFP als gevolg van een ander antagonisme dan anti-D (bijvoorbeeld anti-c of anti-K) ongeveer 2 per 1000 zwangere vrouwen en 3) ABO antagonisme: ongeveer 3 neonaten met therapie-behoeftige icterus per 1000 pasgeborenen . Bij alle zwangere vrouwen wordt bij hun eerste antenatale visite een typering verricht voor de ABO bloedgroep, het Rhesus D en c antigeen en er wordt een screening gedaan op erytrocyten antistoffen. Als klinisch relevante erytrocyten antistoffen aanwezig zijn worden met behulp van laboratoriumvervolgonderzoek (antistoftiter en ADCC) en klinisch vervolgonderzoek (Doppler echo onderzoek) kinderen met een hoog risico op een ernstige vorm van HZFP opgespoord. Bij alle zwangere vrouwen die of RhD-negatief zijn of Rhc-negatief zijn wordt in week 27 van de zwangerschap de antistofscreening herhaald om tijdens de zwangerschap gevormd anti-D of anti-c tijdig op te sporen.


Pathofysiologie

HZFP wordt veroorzaakt door erytrocyten antistoffen afkomstig van de moeder die een bloedgroepantigeen herkennen van de foetus. Deze antistoffen zijn van IgG klasse en zijn via de placenta van moeder naar het kind getransporteerd. De moeder heeft deze antistoffen gevormd als gevolg van een bloedtransfusie of (een eerdere) zwangerschap. Ook kan er sprake zijn van hoge titers anti-A en/of anti-B van IgG klasse bij de moeder wanneer er bij haar sprake is van respectievelijk bloedgroep O (anti-A en anti-B), soms bij bloedgroep A (anti-B) of B (anti-A). De erytrocytenafbraak bij het kind is bij sommige typen antistoffen veel sterker dan bij andere, met name omdat de verschillende bloedgroepantigenen niet in dezelfde mate tot expressie komen op de erytrocyten van de foetus en van de pasgeborene.
Om praktische redenen is het in verband met de serologische diagnostiek en selectie van eventueel transfusiebloed van belang de verantwoordelijke antistoffen naar hun specificiteit in drie groepen te verdelen.


Kliniek

De voornaamste kenmerken van deze ziekte zijn:


Diagnostiek

HZFP wordt vastgesteld door het aantonen van aan de kinderlijke erytrocyten gebonden antistoffen (positieve directe antiglobuline test (directe Coombs) (tabel 1 - diagnostiek, onderdeel Directe antiglobuline test (directe coombs)) en het aantonen van erytrocyten antistoffen bij de moeder en bij het kind. Door de specificiteit van de antistoffen vast te stellen en het kind te typeren voor het bloedgroepantigeen waartegen de antistoffen gericht zijn, kan vastgesteld worden of het een RhD, een niet-RhD of een ABO bloedgroepantagonisme betreft. Dit is nodig voor de selectie van een eventueel toe te dienen bloedproduct. Bij verdenking op deze diagnose bij een kind na de geboorte is het zinvol een hemoglobine, mcv, hematocriet, reticulocyten, ongeconjugeerd bilirubine, bloedgroep en een directe coombs te bepalen (tabel 1 diagnostiek). 

Iedere zwangere vrouw wordt vroeg in de zwangerschap op aanwezigheid van erytrocyten antistoffen gescreend. Erytrocyten antistoffen die HZFP kunnen veroorzaken worden dan opgespoord, maar kunnen ook nog later in de zwangerschap gevormd worden. Als de zwangere vrouw D-negatief of c-negatief getypeerd is, wordt de antistofscreening herhaald bij een zwangerschapsduur van 27 weken. Bij D-negatieve vrouwen wordt op dat moment ook een foetale RHDtypering uitgevoerd. Op geleide van de uitslag (foetus RhD positief of RhD negatief) wordt wel of niet anti-D immunoglobuline profylaxe toegediend in week 30 van de zwangerschap en na de geboorte van het kind. Anti-D immunoglobuline profylaxe wordt gegeven om de vorming van anti-D door de zwangere vrouw te voorkomen, het toegediende anti-D zal de foetale D-positieve erytrocyten versneld doen afbreken. 

Als HZFP vermoed wordt moet opnieuw antistofonderzoek gedaan worden met bloed van de moeder en nagegaan worden wat de uitkomsten van de screening in de zwangerschap waren.


Diagnostiek tijdens de zwangerschap

Als er tijdens de zwangerschap antistoffen tegen erytrocyten worden aangetoond, die van IgG klasse zijn en gericht zijn tegen een antigeen waarvoor de vader positief is, worden de antistoffen als relevant voor de zwangerschap beschouwd en wordt vervolg laboratoriumonderzoek uitgevoerd (NVOG richtlijn: www.nvog-documenten.nl


Laboratoriumdiagnostiek

a. Met cel-vrij DNA (afkomstig van de placenta) dat in het bloedplasma van de zwangere vrouw aanwezig is kan al vroeg in de zwangerschap bepaald worden of de foetus RhD, Rhc, RhC, RhE of K positief is. (www.sanquin.nl)

b. Bepaling van de titer (is een maat voor de hoeveelheid antistoffen bij de moeder)

c. Bepaling van de ADCC (antistof-afhankelijke cellulaire cytotoxiciteit), een maat voor de biologische activiteit van de antistoffen.

Als een testuitslag boven een vooraf gedefinieerde grenswaarde komt is er een verhoogd risico op zeer ernstige HZFP, waarbij een bloedtransfusie (intra-uterien, wisseltransfusie, top-up transfusie) nodig kan zijn en is er een indicatie voor klinisch vervolgonderzoek. Discrepanties tussen de uitslag van de ADCC test en de ernst van de hemolyse kunnen bij een RhD positief kind voorkomen ten gevolge van monocyten-blokkerende antistoffen van de moeder of door blokkering van placentapassage van de IgG antistoffen. In het eerste geval is tot 3 maanden na de geboorte een uitgestelde hemolyse mogelijk. Dit is ook het geval bij kinderen die een intra-uteriene transfusie hebben gehad. 


Klinische diagnostiek
(http://www.nvog-documenten.nl/)


Echoscopische Dopplerdiagnostiek (Vmax): Bepalen van de stroomsnelheid in de arteria cerebri media (Vmax arteria cerebri media). Tot week 36 in de zwangerschap is er goede correlatie van verhoogde Vmax waarden met optreden van foetale anemie. (www.nvog.nl)


Behandeling

Afhankelijk van de hoogte van het bilirubinegehalte, de aanwezigheid van prematuriteit of dysmaturiteit wordt behandeling ingezet in de vorm van fototherapie of wisseltransfusie (www.babyzietgeel.nl, richtlijn bloedtransfusie en acute kaart transfusie hoeveelheden). Bij een wisseltransfusie wordt niet alleen het bilirubine gehalte, maar ook de IgG antistofconcentratie verlaagd. 


Beloop

Bij een hoge concentratie aan circulerende erytrocytenantistoffen zijn top-up transfusies in de eerste 6 maanden noodzakelijk. Daarnaast onderdrukken bloedtransfusies de aanmaak van erytrocyten door het beenmerg van de pasgeborene. Door de langdurige aanwezigheid van antistoffen (3 to 6 maanden postnataal) en de onderdrukte eigen aanmaak van erytrocyten kan na ernstige HZFP, waarbij bijvoorbeeld intra-uteriene of wisseltransfusies danwel intensieve fototherapie noodzakelijk was het Hb nog lang laag blijven.


Kans op HZFP in volgende zwangerschap


Bij volgende zwangerschappen is er een kans op herhaling. Dit is afhankelijk van de typering van de vader voor het betreffend bloedgroepantigeen. Als de vader homozygoot positief is, is op beide chromosomen het allel coderend voor het bloedgroepantigeen aanwezig en zal het volgend kind altijd positief zijn voor het bloedgroepantigeen. Is de vader heterozygoot positief voor het bloedgroepantigeen dan is er 50% kans dat een kind negatief zal zijn voor het bloedgroepantigeen en dus geen HZFP door deze antistoffen zal ontwikkelen. Voor de klinisch meest belangrijke bloedgroepantigenen kan in de zwangerschap met DNA uit het bloedplasma van de moeder een foetale bloedgroepantigeentypering gedaan worden.


Valkuilen


Literatuur

  1. Koelewijn JM, Vrijkotte TGM, van der Schoot CE, Bonsel GJ, de Haas M. Effect of screening for red cell antibodies, other than anti-D, to detect haemolytic disease of the fetus and newborn : a population study in the Netherlands. Transfusion 2008; 48 : 941-52.
  2. Scheffer PG, van der Schoot CE, Page-Christiaens GCML, de Haas M. Noninvasive fetal blood group genotyping of rhesus D,c,E and of K in alloimmunised pregnant women : evaluation of a seven-year clinical experience. Brit J Obstet Gynaecol 2011; 118 : 1340-8
  3. Smits-Wintjens VEHJ, Walther FJ, Lopriore E. Rhesus haemolytic disease of the newborn: Postnatal mangement, associated morbidity and long-term outcome. Semin Fetal Neonatal Med 2008; 13: 265-271.
  4. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297-316.

Links


Richtlijn bloedtransfusie

www.sanquin.nl

www.babyzietgeel.nl

Tabel 1: Diagnostiek bij HZF

 


Laatste wijziging: 4 Oct 2012 - 15:40