Anemie chronische ziekten


23 september 2012
Auteur: N. Dors



Inleiding

Anemie van de chronische ziekte (ACD) is wereldwijd de meest voorkomende anemie bij patiënten in het ziekenhuis. Anemie van de chronische ziekte komt voor bij kinderen en volwassenen met acute of chronische inflammatoire ziekten, zoals infecties, maligniteiten, nierziekten en autoimmuunziekten, zoals reumatoide artritis.

Het wordt gekarakteriseerd door een normocytaire anemie, een laag aantal reticulocyten, een laag serum ijzer en een lage transferrine saturatie. Er is sprake van een dysfunctionele verdeling van het totaal lichaamsijzer: bij anemie van de chronische ziekte wordt ijzer vastgehouden in de macrofagen (zie verder).

Het is van belang om een goed onderscheid te maken tussen microcytaire, hypochrome ijzergebreksanemie en anemie door chronische ziekte, aangezien ijzersuppletie bij anemie van de chronische ziekte kan leiden tot ijzerstapeling.


Pathofysiologie


Anemie van de chronische ziekte heeft meerdere oorzaken, waarbij circulerende cytokines een rol lijken te spelen. Dit leidt tot:

  1. gestoorde erytropoëtine productie, waardoor er verminderde proliferatie en differentiatie is van de voorlopercellen (leidend tot normocytaire normochrome anemie, lage reticulocyten)
  2. verminderde levensduur van de erytrocyt
  3. gedysreguleerde ijzerhomeostase, waardoor ijzer niet beschikbaar is voor erytropoëse, maar vastzit in macrofagen en enterocyt. Hepcidine, het centrale ijzerregulerend hormoon, speelt hier een essentiële rol in. Bij chronische inflammatie zorgen cirulerende cytokines voor een opregulatie van hepcidin en als het gevolg daarvan blijft het ijzer in enterocyt en macrofaag (kenmerk van ACD). Er ontstaat dan een relatief tekort in het serum, waardoor de hematopoese minder goed verloopt.

Kliniek


Kinderen met een anemie van de chronische ziekte, kunnen klachten hebben passend bij anemie, zoals duizeligheid, moeheid, hartkloppingen, verminderde inspanningstolerantie en bleekheid.
Er is meestal sprake van een milde kliniek. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een anemie door chronisch bloedverlies en een ijzergebreksanemie of een transiente erytroblastopenie of childhood (TEC). Dit kan ook samen voorkomen.


Diagnostiek


Bij anemie van de chronische ziekte is sprake van een normocytaire, normochrome anemie met een laag of normaal aantal reticulocyten, een laag serumijzer, lage transferrine saturatie en een lage ijzerbindingscapaciteit (onderscheidend ten opzichte van ijzergebreksanemie, waarbij er een hoge ijzerbindingscapaciteit is). Het ferritine is vaak normaal of verhoogd. Dit ferritine kan een maat zijn van ijzervoorraad in het lichaam, maar ferritine is ook een acuut fase eiwit en is om deze reden bij chronische infectie geen betrouwbare maat voor de ijzervoorraad. Anamnese en een normocytaire anemie met laag serum ijzer en ijzerverzadiging bij een acute of chronische inflammatoire ziekte leiden tot deze diagnose.


Behandeling


De optimale behandeling voor anemie van de chronische ziekte is het genezen van de onderliggende ziekte. Dit is vaak niet mogelijk. Meestal verloopt de kliniek mild en is geen andere behandeling nodig.

Daarnaast kunnen er meerdere oorzaken tegelijk voorkomen (zie boven), die wel behandeld kunnen worden zoals ijzergebrek door chronisch gastro-intestinaal bloedverlies.

Andere behandelopties zijn

1. een erytrocytentransfusie bij ernstige kliniek (zie acute kaart bloedtransfusie)

2. Erytropoëtine agonisten, zoals Aranesp®

3. ijzersuppletie.

Ad 2: Erytropoëtine agonisten zijn met name geïndiceerd bij kinderen met een chronische nierziekten en hebben binnen de kindergeneeskunde vooralsnog geen andere indicatie.

Ad 3: IJzersuppletie is een mogelijkheid, maar daarbij moet kritisch gekeken worden naar het effect ervan. Theoretisch heeft intraveneus ijzer de voorkeur boven orale ijzersuppletie, aangezien bij anemie van de chronische ziekte door een verhoogd hepcidin de opname van ijzer uit de darm gestoord is. In een recente randomized controlled trial bij volwassenen bleek er geen verschil te zijn tussen oraal en ijzersuppletie intraveneus (ref nog toevoegen). Het gevaar van ijzersuppletie is ijzerstapeling, aangezien er geen tekort is aan totaal lichaamsijzer. Daarnaast kan het verhogen van ijzer in het bloed ook het bovenbeschreven pathofysiologisch proces versterken (door hoog ijzer, verhoogd hepcidin) en het ziektebeeld in stand houden. Het advies is om alleen indien de anemie chronisch is en leidt tot ernstige klinische verschijnselen te starten met oraal ijzersuppletie onder goede monitoring van serumijzer, met zo nodig intraveneus ijzer als tweede stap, na overleg met een kinderhematoloog.

Nieuwe behandelmethoden, die ingrijpen op o.a. hepcidin, zijn in ontwikkeling.


Valkuilen


Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen anemie van de chronische ziekte en andere diagnoses (zie DD); denk bij een normaal of verhoogd ferritine bij normale ijzerparameters en een normocytaire anemie aan dit ziektebeeld, maar bedenk dat ferritine ook een acuut fase eiwit is en dus een vals verhoogde uitslag kan geven.

IJzersuppletie kan het ziektebeeld verergeren en leiden tot ijzerstapeling. Overweeg dus goed, zo nodig in overleg met een kinderarts-hematoloog, de start van ijzersuppletie en monitor de effecten hiervan, indien er gestart wordt.

Hepcidine


Hepcidine, het centrale ijzer regulerende hormon, wordt gesynthetiseerd in de lever.

Naast hepcidine is ook ferroportin een belangrijk eiwit; het is de enige eiwittransporter die het lichaam kent en zorgt voor export van ijzer van enterocyt naar de circulatie en van ijzer opgeslagen in de macrofaag naar de circulatie .

Bij een normaal verlopende ijzerhomeostase, wordt bij een verhoogde circulatie van ijzer in het bloed, hepcidine versterkt aangemaakt. Hepcidine bindt vervolgens aan ferroportin en zorgt voor afbraak van ferroportin. Export van ijzer vanuit enterocyt en macrofaag wordt dan verminderd. Bij een laag ijzer in de circulatie, wordt de productie van hepcidine verminderd, blijft het ferroportin actief en wordt ijzer van enterocyt en macrofaag wel getransporteerd naar de circulatie. Erytopoetische stimulatoren (oa erytropoetine) en hypoxie zorgen ook voor een verminderde aanmaak van hepcidine, zodat er genoeg ijzer aanwezig is voor erytropoese.




 

Literatuur

Sun, CC, Vaja, C Babbit, J.L., Lin , H.Y (2012)

Targeting the hepcidin-ferroportin axis to develop new treatment strategies for anemia of chronic disease and anemia of inflammation. American Journal of Hematolgy, 87:392-400,

Orkin, S., Stuart et al, 2009. Hematologic Manifestations of systemic diseases. In: Orkin, S.H , Nathan, DG et al (2009) Hematology of Infancy and Childhood., 7e ed, Saunders.

link

www.ijzercentrum.nl

 

 
Laatste wijziging: 25 Oct 2012 - 14:28