Anemie ijzerstofwisseling


Datum: oktober 2012
Auteur: N. Dors



Inleiding

Anemie op basis van een stoornis in de ijzerstofwisseling en heemsynthese is zeldzaam (case-reports). In de afgelopen jaren is er steeds meer bekend geworden over de pathofysiologie en zijn ook genetische afwijkingen gevonden, waardoor ziektebeelden geclassificeerd kunnen worden en er ook zo mogelijk behandeld kan worden.


Pathofysiologie

De belangrijkste cellen betrokken bij het ijzermetabolisme zijn de enterocyt, de hepatocyt, de macrofaag en de erytroïde voorlopercel. Deze cellen spelen een rol bij de ijzeropname in de darm, een efficiënt hergebruik van ijzer uit de macrofagen en gereguleerde opslag van ijzer in het reticulo-endotheliale systeem en de lever en gebruik van ijzer voor de heemsynthese voor inbouw in het hemoglobine molecuul.

Op alle niveaus kan er sprake zijn van een stoornis: bij opname van ijzer in de enterocyt, transport van ijzer van enterocyt naar circulatie, de regulatie van hepcidine (het ijzerregulerend hormoon, de export van ijzer van macrofaag naar circulatie en de inbouw van ijzer in heem.

Hepcidin, het centrale ijzer regulerende hormoon, wordt gesynthetiseerd in de lever.

Naast hepcidin is ook ferroportin een belangrijk eiwit; het is de enige eiwit transporter die het lichaam kent en zorgt voor export van ijzer van enterocyt naar de circulatie en van ijzer opgeslagen in de macrofaag naar de circulatie .

Bij een normaal verlopende ijzerhomeostase, wordt bij een verhoogde circulatie van ijzer in het bloed, hepcidine versterkt aangemaakt. Hepcidin bindt vervolgens aan ferroportin en zorgt voor afbraak van ferroportin. Export van ijzer vanuit enterocyt en macrofaag wordt dan verminderd. Bij een laag ijzer in de circulatie, wordt de productie van hepcidine verminderd, blijft het ferroportin actief en wordt ijzer van enterocyt en macrofaag wel getransporteerd naar de circulatie.

Erytopoetische stimulatoren (oa erytropoetine) en hypoxie zorgen ook voor een verminderde aanmaak van hepcidine, zodat er genoeg ijzer aanwezig is voor erytropoese.


Kliniek

Een anemie op basis van een stoornis in de ijzerstofwisseling is zeldzaam.

Bij kinderen met vooral een microcytaire anemie zonder duidelijke verklaring, waarbij een ijzergebrek –met goede compliance_bij eventueel gestarte medicatie, thalassemie, chronisch bloedverlies of malabsorptie zijn uitgesloten of continue ijzersuppletie geïndiceerd lijkt, is het zinvol om aan deze groep aandoeningen te denken. Men spreekt dan van IRIDA: iron refractory iron deficiency anemia. De kliniek varieert van milde anemie tot ernstige anemie en soms kan ook ijzerstapeling (een gevolg van ijzerstofwisselingsstoornis) op de voorgrond staan (Richtlijn Swinkels et all,  www.ijzercentrum.nl). 

In de anamnese dient in verband met het autosomaal recessieve overervingspatroon aandacht besteed te worden aan consanquiniteit en de familieanamnese.


Diagnostiek

Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een (microcytaire) anemie op basis van malabsorptie (parasitaire infecties, Helicobacter pylori infectie, coeliakie), chronisch bloedverlies (Meckel’s Divertikel, hypermenorroe), of thalassemie . Deze ziektebeelden komen vaker voor en het is zinvol om deze eerst uit te sluiten voordat verdere diagnostiek naar een anemie op basis van een ijzerstofwisselingsstoornis wordt gedaan.

Zoek daarom eerst uit of er een andere oorzaken is van microcytaire anemie:

  1. IJzergebreksanemie (laag Serum Fe, laag ferritine en hoog TIJBC, goed reagerend op ijzersuppletie waarbij tevens onderzoek naar de etiologie (intakeprobleem, chronisch bloedverlies) ingezet moet worden.
  2. Indien getwijfeld wordt aan de compliance voor ijzersuppletie kan het gecontroleerd toegediend worden onder toezicht op de polkliniek (eenmaal daags, in combinatie met Vit C of sinaasappelsap en niet met thee en melk)

Wanneer verwijzen naar een kinderhematoloog?

Kinderen met een microcytaire anemie, waarbij bovenstaande oorzaken zijn uitgesloten, kunnen een anemie hebben op basis van een ijzerstofwisselingsstoornis. Doorverwijzing naar en/of overleg met naar een kinderhematoloog is dan geindiceerd.

Als reservemateriaal kan eventueel extra EDTA worden afgenomen voor eventueel DNA onderzoek, wat vaak de volgende stap is (www.ijzercentrum.nl)


Behandeling

De behandeling van een anemie op basis van een ijzerstofwisseling is divers en afhankelijk van de oorzaak. Indien de oorzaak bekend is, wordt behandeling door een kinderarts-hematoloog, samen met een kinderarts in een ziekenhuis in de buurt geadviseerd.


Valkuilen

De verwachting is dat er nu nog onderrapportage is van bovengenoemde ziekten.

Bij microcytaire anemieën zonder oorzaak, of indien de patiënt afhankelijk is van ijzersuppletie zonder duidelijke oorzaak is het goed aan deze groep oorzaken te denken.


Literatuur

Swinkels et al (2012) SKMS Richtlijn Anemie op basis van een stoornis in de ijzerstofwisseling of heemsynthese. www.ijzercentrum.nl

Clara Camaschella and Erika Poggiali. Inherited disorders of iron metabolism Current Opinion in Pediatrics 2011, 23:14–20 



 
Laatste wijziging: 30 Oct 2012 - 12:31