Morbus von Willebrand

 

1 oktober 2012

Auteur: C.H. van Ommen



Inleiding

De ziekte van von Willebrand (VWD) is de meest voorkomende erfelijke bloedingsziekte (1% van de bevolking) en wordt gekenmerkt door een tekort aan werkzaam vonwillebrandfactor (VWF). Er worden 3 erfelijke typen VWD onderscheiden. Bij type 1 is er een verlaagde plasmaconcentratie van VWF, bij type 3 is er bijna geen VWF in het plasma aanwezig en bij type 2 is het VWF niet goed werkzaam. Type 2 kan onderverdeeld worden in 4 subgroepen: type 2A, 2B, 2M en 2N. Type 1, 2A, 2B, en 2M erven autosomaal dominant over, type 2N en type 3 autosomaal recessief.


Pathofysiologie

VWD wordt veroorzaakt door mutaties in het gen dat codeert voor VWF, welke ligt op de korte arm van chromosoom 12. VWF bevordert de adhesie van bloedplaatjes en dient als dragereiwit voor stollingsfactor VIII.


Kliniek

De klinische symptomen van VWD zijn zeer heterogeen. Veel mensen hebben weinig of geen symptomen en soms wordt VWD dan ook bij toeval ontdekt na een ernstig trauma of tandheelkundige of chirurgische ingreep. Typische symptomen die kunnen optreden zijn snel optredende hematomen, neus-, mond- en tandvleesbloedingen, bloedingen na operaties, en heftige menstruaties en fluxus postpartum. Deze bloedingen zijn vooral het gevolg van stoornissen in de plaatjesadhesie. Bij de ernstige vorm van VWD is de factor VIII in het plasma zo sterk verlaagd dat ook spier en gewrichtsbloedingen kunnen optreden.


Diagnostiek

De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. Daar VWD een erfelijke ziekte is, is familieanamnese van groot belang. De overerving in families is echter niet altijd duidelijk, omdat het fenotype van de ziekte wisselt. Voor een eerste screening zijn de volgende bepalingen van belang voor de diagnose van VWD: bloedingstijd of PFA 100® (Platelet Function Analyzer), VWF-antigeen (VWF:Ag), ristocetinecofactor-activiteit (VWF:RCo), factor VIII en de bloedgroep. Bij mensen met een bloedgroep O zijn de normaalwaarden voor VWF:Ag, factor VIII en VWF:RCo lager dan bij de andere bloedgroepen. Tijdens inspanning, stress en infecties worden hogere concentraties dan normaal gevonden, behalve bij VWD type 2B. Bij hypothyreoidie worden soms lage VWF-waarden gevonden. Ook in de tijd kunnen de concentraties variëren. Het is meestal dan ook nodig om het laboratoriumonderzoek te herhalen. Verder is het belangrijk om te beseffen dat de diagnose VWD type 1 in de praktijk vaak moeilijk is op basis van anamnese en laboratoriumonderzoek. Een iets verlaagd VWF kan men ook opvatten als een risicofactor voor bloedingen zonder meteen de diagnose VWD type 1 te stellen. Voor meer informatie over diagnostiek VWD zie Richtlijn Diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostase stoornissen.


Behandeling

De keuze van de behandeling is afhankelijk van het type van de ziekte en de ernst van de bloeding. De behandeling met DDAVP (1-deamino-8-D-arginine-vasopressine, Minrin® intraveneus; Octostim® neusspray) verdient over het algemeen de voorkeur, omdat potentiële risico’s van infecties door bloedproducten wordt vermeden. Bij iedere patiënt moet de reactie op een proefdosis DDAVP onderzocht worden, omdat er grote inter-individuele verschillen bestaan in de mate van stijging van VWF:Ag. DDAVP wordt als gecontra-indiceerd beschouwd bij type 2B VWD. Na het toedienen van DDAVP kan stijging van het VWF leiden tot trombocytopenie door de hogere affiniteit van het VWF voor de GPIB-receptor op de bloedplaatjes. VWF/factor VIII concentraten worden vooral gegeven bij patiënten met vormen van VWD, die niet op DDAVP reageren (VWD type 3 en de meeste patiënten met VWD type 2). Antifibrinolytica (Tranexaminezuur, Cyklokapron®) zijn geïndiceerd bij slijmvliesbloedingen en kunnen gecombineerd worden met DDAVP of VWF/factor VIII concentraat. Tranexaminezuur is gecontra-indiceerd bij hematurie in verband met risico op kolieken en obstructie. Voor meer informatie over de behandeling van VWD: zie Richtlijn Diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostase stoornissen.


Valkuilen

Stress (moeizame bloedafnames), infecties en inspanning verhoogt de concentraties van VWF in het bloed. Herhaald onderzoek is vaak nodig om de diagnose VWD te stellen.

DDAVP is gecontra-indiceerd bij type 2B VWD



Literatuur

Leebeek FW, Mauser Bunschoten EP. Nieuwe richtlijn diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen. NTvH 2010;7:107-14

Links

Richtlijn Diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostase stoornissen

www.hematologienederland.nl: patiënten informatie

www.nvhp.nl (Nederlandse vereniging voor hemofiliepatiënten). De patiëntenorganisatie heeft uitgebreide brochures beschikbaar over de ziekte, erfelijkheid en de behandeling.

www.wfh.org: wereldfederatie van hemofilie

 

 
Laatste wijziging: 2 Apr 2013 - 12:33