Acute Ischemische stroke bij kinderen


30 september 2012

auteur: C.H. van Ommen



Inleiding

Stroke wordt onderverdeeld in ischemische en hemorrhagische stroke.

Bij ischemische stroke wordt onderscheid gemaakt tussen arteriële ischemische stroke (AIS) en sinoveneuze trombose (SVT). Dit stuk gaat over ischemische stroke bij kinderen. Voor informatie over perinatale stroke wordt verwezen naar het NVK protocol op pedianet (zie www.nvk.nl).


I. Arteriële ischemische stroke

AIS wordt gekarakteriseerd door ischemie in het stroomgebied van een of meerdere (deels) afgesloten cerebrale arteriën bij radiologisch of neuropathologisch onderzoek. De incidentie bedraagt ongeveer 3 per 100.000 kinderen van 1 maand tot 18 jaar oud. Risicofactoren voor AIS zijn vermeld in tabel 1. De belangrijkste risicofactoren zijn cerebrale vasculopathie, congenitale en verworven hartziekten en sikkelcelanemie. 

Tabel 1 - Risicofactoren

Klinische presentatie

De klinische presentatie varieert per leeftijd, oorzaak en betrokken arterie. De symptomen kunnen plotseling ontstaan of zich over een langere tijd ontwikkelen.

De belangrijkste symptomen bij jonge kinderen zijn convulsies, lethargie en/of apnoe, vaak zonder focale neurologische afwijkingen. Oudere kinderen presenteren zich meestal met focale neurologische afwijkingen zoals hemiparese. Andere symptomen zijn hoofdpijn, spraakproblematiek, convulsies of gedragsproblemen. 


Diagnose

Voor detectie van AIS is de MRI/MRA de meest gebruikte methode. Voor kinderen < 8 jaar is anesthesie meestal noodzakelijk. Een CT scan, die makkelijker toegankelijk en in alle ziekenhuizen aanwezig is, wordt vaak als eerste verricht om een bloeding uit te sluiten of aan te tonen. De sensitiviteit van een CT scan voor detectie van AIS is echter laag. 

Na diagnose door beeldvorming dient de patiënt zo spoedig mogelijk naar een tertiair centrum te worden overgeplaatst voor verdere diagnostiek en behandeling, aangezien AIS bij kinderen een zeldzame aandoening is die specialistische zorg nodig heeft. 


Verdere diagnostiek

Vasculopathie is een belangrijke oorzaak van pediatrische AIS. Het is belangrijk om tegelijk met de MRI ook een MRA te verrichten om de vaten van de hersenen en de nek te beoordelen. Angiografie blijft de gouden standaard voor medium en small-vessel vasculopathie.

Een verworven, dan wel congenitale hartziekte is een andere belangrijke oorzaak van AIS. Bij elke patiënt met AIS moet cardiologische evaluatie plaatsvinden met een ECG en echocardiogram. Verder liet een meta-analyse van Kenet et al. zien dat trombofilie kan bijdragen aan het ontstaan van AIS, met name een combinatie van erfelijke risicofactoren. Er waren weinig data beschikbaar over recidief stroke in deze meta-analyse. De klinische consequenties van het vinden van een congenitale stollingsafwijking zijn daarom ook nog niet duidelijk. Onderzoek naar trombofilie bestaat uit FV Leiden, FII mutatie, proteïne C, proteïne S, antitrombine, lupus anticoagulans, en homocysteine. Bij adolescenten is cocaïne een bekende risicofactor voor AIS en is een urineonderzoek naar drugs te overwegen.


Behandeling

Er zijn 3 richtlijnen beschikbaar over de behandeling van AIS: richtlijnen van de American Heart Association (AHA), American College of Chest Physicians (ACCP) en Royal College of Physicians (RCP).(1-3) 

Tabel 2 - Acute behandeling van AIS

In verband met de afwezigheid van studies over de effectiviteit en veiligheid van trombolyse bij kinderen worden in alle richtlijnen geen aanbevelingen over trombolyse gedaan. De RCP adviseert om te starten met aspirine en eventueel over te gaan op antistolling als er een indicatie voor antistolling is gevonden bij aanvullend onderzoek. De ACCP en AHA richtlijnen zijn progressiever en adviseren antistolling totdat deze indicaties voor antistolling niet zijn aangetoond bij aanvullende diagnostiek.

Moyamoya syndroom wordt meestal chirurgisch behandeld ivm hoge risico op bloedingen door abnormaal verlopende collaterale vaten.

De behandeling van AIS bij sikkelcelziekte bestaat uit een wisseltransfusie met als doel het HbS% < 30% te krijgen. Primaire preventie bestaat uit een tot tweemaal per jaar screening met transcraniële echo doppler vanaf de leeftijd van 2 jaar en het starten van een chronisch bloedtransfusie regime bij verhoogde snelheden bij transcranieel echo onderzoek. 


Secundaire preventie

Secundaire preventie van AIS bestaat uit LMWH, vitamine K antagonisten of aspirine. Zie verder tabel 3.(1-3) 

Tabel 3 - Secundaire preventie van AIS


II. Sinoveneuze trombose

De incidentie van SVT bij kinderen is 0.4 tot 0.7 per 100.000 kinderen per jaar. Het is een multifactoriële aandoening. De meeste kinderen hebben meerdere risicofactoren. De belangrijkste risicofactoren staan in tabel 4. De trombose bevindt zich meestal in het oppervlakkige veneuze systeem. De belangrijkste locaties van SVT zijn de sinus transversus, sinus sagitallis superior, sinus sigmoidius en sinus rectus. 30 tot 60% van de kinderen met SVT heeft afwijkingen in het parenchym, zoals een veneus infarct of een bloeding. 


Klinische presentatie

De klinische presentatie is non-specifiek en bestaat uit bewustzijnsdaling, focale neurologische verschijnselen, hoofdpijn en braken/misselijkheid. Het is belangrijk dat men de diagnose SVT overweegt bij neurologische symptomen en specifieke diagnostiek naar deze aandoening inzet i.o.m. de radioloog ter plaatse of met specialisten in een tertiair centrum. 


Diagnose

Een CT scan met contrast kan de diagnose missen bij 40% van de patiënten. Voor detectie van een SVT zijn MRI/MRV of CT venografie de belangrijkste diagnostische methoden. Na diagnose door beeldvorming dient de patiënt z.s.m. naar een tertiair centrum te worden overgeplaatst voor verdere diagnostiek en behandeling, aangezien SVT bij kinderen een zeldzame aandoening is die specialistische zorg behoeft. 


Verdere diagnostiek

Bij veel kinderen gaat SVT gepaard met ijzergebreksanemie. Het is niet duidelijk hoe ijzergebreksanemie bijdraagt aan het ontstaan van sinustrombose. Wel wordt geadviseerd om bloed af te nemen voor controle van het bloedbeeld en de ijzerstatus.

Bij 24% tot 64% van de kinderen met SVT werden 1 of meerdere protrombotische risicofactoren gevonden. In de Europese multi-center studie bleek factor II mutatie een onafhankelijke risicofactor voor recidief trombose. Onderzoek naar trombofilie bestaat uit FV Leiden, FII mutatie, proteïne C, proteïne S, antitrombine, lupus anticoagulans, en homocysteine. 

Tabel 4 - Risicofactoren SVT


Behandeling

Allereerst bestaat de behandeling van een SVT uit ondersteunde behandeling zoals antiepileptica bij convulsies en uit behandeling van de onderliggende aandoening zoals antibiotica bij meningitis en andere infecties en rehydratie bij dehydratie.

De laatste jaren wordt in toenemender mate antistolling gegeven bij kinderen met SVT. Bij volwassenen concludeert een recente Cochrane review dat antistolling bij volwassenen met SVT veilig is, zelfs in aanwezigheid van een intracraniële bloeding en de mortaliteit verlaagt. (4) Kleine case-series laten zien dat ongefractioneerde heparine en LMWH veilig aan kinderen met sinustrombose gegeven kan worden. Een kleine case-serie toont aan dat uitbreiding van de trombus ontstond bij 7 van de 19 kinderen (37%) zonder antistolling en bij 3 van de 44 kinderen (7%) met antistolling (RR 3.1;95% CI 1.6 – 5.8). The ACCP richtlijn adviseert dan ook om alle kinderen met SVT antistolling te geven gedurende 3 tot 6 maanden. Bij een SVT met bloeding kan men antistolling geven of expectatief zijn en na een aantal dagen beeldvorming herhalen om te onderzoeken of er uitbreiding is van de trombus. In het laatste geval wordt antistolling geadviseerd. 


Recidief SVT

Tussen de 10 en 20% van de kinderen met SVT ontwikkelt een recidief. Bij 70% van de patiënten vond recidief SVT binnen 6 maanden na de initiële SVT plaats. In de Europese multicenter studie werd een recidief SVT alleen gediagnosticeerd bij kinderen > 2 jaar oud. Geen antistolling (HR 11,2; 95%CI 3,4-37), persisterende occlusie (HR 4,1; 95%CI 1,1-14,8) en factor II mutatie (HR 4,3; 95%CI 1,1-16,2) waren onafhankelijke risicofactoren voor een recidief SVT. 



Follow-up kinderen met ischemische stroke

De SVT-gerelateerde mortaliteit is kleiner dan 10%, maar bij 17 tot 79% van de kinderen worden bij follow-up onderzoek motorische en cognitieve afwijkingen gevonden. De mortaliteit bij kinderen met AIS is 15% en 55% van de kinderen ontwikkelt sensorische en motorische problemen. Alle kinderen met ischemische stroke moeten daarom goed poliklinisch vervolgd en gecontroleerd worden op neurologische en oftalmologische symptomen. Revalidatie is een zeer belangrijk onderdeel van de behandeling van stroke, welke leidt tot verbetering van morbiditeit op langer termijn en de kwaliteit van leven.



Valkuilen



Reference List

  1. Bernard TJ, Goldenberg NA, Armstrong-Wells J, Amlie-Lefond C, Fullerton HJ. Treatment of childhood arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2008 Jun;63(6):679-96.
  2. Monagle P, Chan AK, Goldenberg NA, Ichord RN, Journeycake JM, Nowak-Gottl U, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e737S-e801S.
  3. Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, DeVeber G, et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008 Sep;39(9):2644-91.
  4. Coutinho J, de Bruijn SF, DeVeber G, Stam J. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2011;(8):CD002005.

 

 
Laatste wijziging: 1 Oct 2012 - 14:11